El estreñimiento en los niños con Trastorno del Espectro Autista es un común denominador. Siendo una de las más grandes preocupaciones del día a día de los padres, debido a los efectos patológicos relacionados a la esfera gastrointestinal que se generan en los niños.

Los trastornos del espectro autista (TEA) son trastornos neurobiológicos complejos que afectan dos de las siguientes esferas, según la clasificación del DSM-V y del CIE-10:

• La interacción social y la comunicación.
• Los patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados.

Las causas que llevan a éstas alteraciones aún se siguen investigando, y por ser de múltiples causas, se le asocia un origen plurietiológico. Pero uno de los factores con mayor predominio en la población con autismo, son los síntomas gastrointestinales.

Múltiples estudios coinciden en que la microbiota intestinal es un factor en común según la gravedad del trastorno y de la frecuencia o incidencia de sus síntomas en la esfera gastrointestinal.

Estreñimiento, el ABC

El estreñimiento es un síntoma por encima de la creencia general de la población de que es una enfermedad. Está relacionada al número de deposiciones a la semana. Para poder hablar de estreñimiento, debemos tener menos de 3 deposiciones a la semana con o sin síntomas anexos gastrointestinales.

Causas del Estreñimiento: 4 problemas con 4 soluciones.

El estreñimiento no es originado por una única causa, existen muchas razones desde conductuales, nutricionales e inclusive fisiológicas.

Retención

Algunos niños aguantan las ganas o postergan las ganas de ir al baño por incomodidad al no ser su baño habitual, por estar realizando actividades que los complacen y no quieren dejar de hacerlas. Parte del rol del padre o del cuidador es crear hábitos y costumbres en el niño que puedan mejorar su estilo de vida.

• Miedo a usar el baño.
• No querer utilizar un baño diferente.
• No querer dejar de jugar cuando les dan ganas.
• Posterior a un evento doloroso de estreñimiento, generan miedo a que defecar pueda doler.

Hábitos evacuatorios

La adquisición del hábito de usar el baño es muy importante iniciarla a temprana a edad y según veamos se vaya dando el neurodesarrollo del niño. Los niños se resisten e intentan retener las heces cuando están aprendiendo a usar el baño. En ocasiones, esto se convierte en un mal hábito. Y como todo puede ser difícil perder ésta mala costumbre.

Alimentación y medicamentos

Algunos alimentos pueden mejorar o empeorar los síntomas gastrointestinales, por lo que llevar una dieta sana ayuda a mejorar notablemente los síntomas de estreñimiento, entre ellos tenemos:

• Fibra: No consumir suficiente fibra.
  • Dietas pobres en frutas, pocas verduras y bajo consumo de alimentos integrales libres de gluten.
• Lácteos: posterior a los 2 a 3 años algunos niños presentan síntomas gastrointestinales posterior al consumo de lácteos, y se debe a una enfermedad llamada Intolerancia a la Lactosa.

La Intolerancia a la Lactosa, se basa en una carencia o baja producción de enzimas lactasas, para hidrolizar la cantidad de moléculas de lactosa que se ha consumido, de ésta manera llega la lactosa al intestino delgado y/o grueso como un disacárido (no pueden ser absorbidas como disacárido, por lo que tomar leche no genera un aporte de energía para la persona) y es usada por la bacterias de nuestro microbioma fermentando y generando gases que conllevan a flatos, distensión abdominal, dolor abdominal y diarrea.

En pocas palabras no se obtiene energía a base de los azúcares de la leche y genera daños al cuerpo. Las personas que sufren de ésta intolerancia con sólo modificar la dieta mejoran inmediatamente.

La intolerancia tiene una diferencia esencial a las alergias alimentarias; en la intolerancia se observa un componente metabólico carente en cambio en las alergias el componente es inmune.

• Agua y líquidos: No consumir suficiente agua u otros líquidos, especialmente cuando está enfermo.

Factores no ligados a la alimentación

• Cambios en la rutina: Algún cambio brusco en las rutinas diarias de los niños que genere modificación de las horas de las comidas, un estrés o un cambio climático puede afectar también la función intestinal.
• Medicamentos: Algunos medicamentos como los antidepresivos y algunos medicamentos para el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) pueden causar heces duras o dolores abdominales.
  

Es muy importante consultar todo síntoma que se presente posterior al consumo de algún medicamento con el médico que indicó el mismo, ya que su médico es el único que puede discernir si pausar, disminuir o eliminar algún tipo de tratamiento.

• Enfermedades agudas: Cambios en el apetito o alimentación de un niño debido a una enfermedad.
• Enfermedades de base : Existen algunas enfermedades en las que las heces permanecen más tiempo en el Intestino grueso, la función del colón o intestino grueso es absorber la mayor cantidad de líquidos por lo que mientras más tiempo pasen las heces en el intestino grueso nos generará heces más duras, según la esfera podemos tener:
  • Gastroenterológica: Megacolón, Enfermedad de Crohn, Enfermedad celíaca, Diverticulitis.
  • Neurológica: existen enfermedades que tienen bajo tono muscular o tienen parálisis cerebral, y también pueden tener problemas de estreñimiento.
  • Inmunológica: Otras enfermedades como los problemas con el gluten o  algún otro tipo de alergias alimentarias, pueden generar inflamación y alteraciones gastrointestinales.

Para los padres y los cuidadores: ¿qué debo hacer?

Vigilancia de síntomas

Como padres la responsabilidad de conocer el estado de Salud de nuestro hijos es esencial y, más que un querer es un DEBER, por lo que vigilar algunos síntomas y signos nos ayudan a mejorar el estilo de vida de los niños.

• Diarrea.
• Distensión abdominal.
• Malestar o irritabilidad.
• Reflujo gastroesofágico.
• Vómitos.
• Dolor abdominal.
• Eructos, flatos o gases.
• Problemas alimenticios o selectividad para los alimentos.
• Heces duras.
• Dolor o dificultad para hacer pupú.

El primer síntoma global ante todo malestar de un niño con autismo, es la irritabilidad. Debido a su dificultad para expresar sus sentimientos, malestares o disconformidades pues, se genera una alteración en su estado de ánimo. Por lo que cualquier síntoma de irritabilidad, puede ser el primer paso a múltiples situaciones. Con el tiempo podremos diferenciar el nivel de sus estados de irritabilidad, y de esta manera sabremos asociarlos adecuadamente.

Dificultades contextuales

Al principio el control de esfínteres puede ser un problema serio en el estreñimiento de los niños con Trastornos del Espectro Autista. El procesamiento sensorial es diferente al de cualquier otro niño, debido a que existen alteraciones en las funciones ejecutivas y en el comprendimiento de su entorno, por lo que pueden ocurrir algunas de las siguientes situaciones:

• Incorrecto funcionamiento del sistema interoceptivo.
• Diferencias en el sistema vestibular y propioceptivo, necesarias para la autorregulación (sueño, hambre, control esfínteres, etc.)
• Inflexibilidad para evacuar al cambio del pañal al retrete.
• Resistencia a ir al baño en sitios que no son familiares.
• Carencia de c0mprensión de que puede haber un baño fuera de su hogar, y “no le dan ganas de ir”.

Además de los problemas contextuales del niño, también tendremos algunos problemitas en la actitud de los padres, que pueden dificultar o perjudicar el avance de su desarrollo psicomotor.

• Actitud no analíticade los padres o cuidadores.
  • Obligar, castigar o regañar sin que exista comprensión de la situación.
  • De igual manera premiar el comportamiento del niño sin que el entienda el evento.
• Pensamiento asociativo erróneo de los padres o cuidadores.
  • No crear hábitos evacuatorios en el niño.
  • Asociar eventos que ocasionaron molestias e irritabilidad al niño, con un día que no fue al baño.

Tratamiento del estreñimiento: padres + personal de salud

El médico es el indicado para recetar cualquier tratamiento. Automedicarse puede no resolver el estreñimiento en su totalidad provocando diarrea inmediata o culminar en una Obstrucción intestinal parcial o completa, y con ésto terminar en quirófano por dicha obstrucción. Sumado a que el tratamiento es según la causa del estreñimiento. Llama a tu médico cuando pases más de 3 días sin poder evacuar.

Dieta

¿Alimentos favoritos? Un hábito difícil en el Autismo

Un aumento de la fibra en la dieta agregará volumen a las heces y será más fácil expulsarlas. (19-26 gr de fibra al día).

Es importante aumentar el consumo de fibra de forma lenta durante dos o tres semanas si su hijo tiene estreñimiento actualmente. Puede agregar un nuevo alimento alto en fibra cada 2 o 3 días. El aumento del consumo de fibra demasiado rápido puede empeorarel estreñimiento o provocar gases, dolores abdominales y/o diarrea.

Algunas frutas hacen que las heces sean más duras como la manzana y pera sin cáscara, guayaba, banana, principalmente la banana todavía verde. Estas frutas deben ser evitadas por personas con estreñimiento, al menos hasta que el tránsito intestinal esté normalizado. Sin embargo, con una alimentación sana y rica en fibra, todos los tipos de frutas se pueden consumir sin causar estrés.

Algunas de las frutas que poseen alto contenido de fibra en 100 gr de fruta o en un fruto son:

• Aguacate (6g)
• Pera con cáscara (3 g).
• Pomarrosa (2,5 g)
• Naranja (2,2 g)
• Kiwi (2 g)
• Higos (1,8 g)
• Manzanita con cáscara (1,5 g)
• Ciruela (1,2 g)
• Banana (1 g) de preferencia madura.
• Papaya o Lechoza (1 g)

Microbiota intestinal, una alteración frecuente en el Autismo

La flora intestinal como a veces puede ser llamada de manera errónea, es conocida por el ámbito científico como microbiota. Siendo el conjunto de microorganismos que habitan de manera natural un organismo pluricelular.

La microbiota es diversa estará conformada por microorganismos que puedan sobrevivir a condiciones determinadas, por lo que la microbiota del intestino delgado será diferente a la del intestino grueso. De la misma manera la microbiota de la vejiga sera diferente a la de los pulmones, la piel, la vagina, la boca o la nariz.

El conjunto de la microbiota, las condiciones ambientales y las estructuras moleculares orgánicas e inorgánicas, conforman el microbioma. Por lo que en definición es un microecosistema que funciona en nosotros del cual se benefician ambas partes.

Sin la microbiota estamos expuestos a la colonización de microrganismos patógenos, que afectan nuestra salud. Por eso es de suma importancia conocer el estatus de nuestra microbiota para así descartar una disbiosis como posible causa. Está determinada por factores internos y externos:

Factores Internos

Según la forma que nacimos (cesárea o parto vaginal), si recibimos lactancia materna, el sexo, la edad, la genética y varía a lo largo de nuestra vida.

Factores externos

La localización geográfica, el clima, la dieta, estilo de vida, la higiene personal, la exposición a fármacos y el uso de tratamientos antibióticos; así como la interacción con otros individuos y mascotas.

Después de algún tratamiento con antibióticos, antiparasitarios, antineoplásicos o retrovirales es importante evaluar las condiciones de nuestra microbiota, ya que algunos medicamentos pueden ser muy agresivos con nuestro tractogastrointestinal. Consulta con tu médico sobre que medida adecuada puedes utilizar para recuperar tu microbiota:

• • Dieta rica en fibra.
  • Yogurt con probióticos.
  • Kéfir de leche o de agua.
  • Complementos con probióticos.
  • Alimentos con alto contenido de prebióticos.

La mejor opción te la recomendará tu médico al evaluar como se encuentra tu microbiota y así podremos saber que debemos restablecer.

Disbiosis intestinal

La Disbiosis intestinal como otras disbiosis de otros orgános implica una pérdida de la biodiversidad de la microbiota intestinal. La disbiosis puede ser consecuencia de:

• Baja ingesta de fibra por tiempos prolongados.
• Carente ingesta o disminuida ingesta de frutas y verduras.
• Abuso de los tratamientos antibióticos.
• Estrés físico o psicológico.
• Radiación.
• Modificaciones en la dieta.

Muchos estudios afirman que las alteraciones en nuestra microbiota influyen notablemente en los niños con Autismo, y el grado del mismo ésta relacionado con la disbiosis que éste pueda presentar.

Entre las opciones que han reportado ciertas mejorías más no es el tratamiento para erradicar el autismo y la disbiosis intestinal, es el transplante de microbiota fecal (TMF). Se busca con este tipo de procedimiento mejorar los niveles de bacterias saludables y disminuir los de bacterias malas.

El transplante de microbiota fecal también es empleado como tratamiento coadyuvante en la Infección por Clostridium  difficile, es muy importante la correcta selección de los donantes ya que existen casos reportados con complicaciones por esa falla en la selección de donantes.

Uso de alimentos prebióticos  y probióticos, mejoran los síntomas gastrointestinales. Las condiciones y estilo de vida del niño. Múltiples estudios afirman que el grado de esta disbiosis se ha correlacionado tanto con los síntomas gastrointestinales como con la gravedad de los síntomas del autismo.

Agua

El consumo de agua debe ser al menos lo mínimo  según el peso del paciente, es decir, 50 ml/kg en condiciones normales sin esfuerzo físico y a temperatura ambiente. Los 2500 ml para una persona de 50 kilos son suficientes, para una persona de 90 kilogramos sería insuficiente.

Un indicativo que nuestro hijo está tomando muy poca agua es la orina. Un color amarillo fuerte como el del jugo de naranja o más oscura como el té de negro inclusive, puede indicar que su hijo está deshidratado y debería beber más agua.

• • Algunos jugos comociruelas pasas son laxantes naturales.
  • Dar bastante líquido entre las comidas ayuda a mantener las heces blandas y regulares.
  • El agua o frutas jugosas como uvas, naranjas o sandías como refrigerio son una buena opción para evitar el estreñimiento.
  • Mantener cerca una botella o taza de agua para que su hijo tome un sorbo en cualquier momento.
  • Agregue un gajo de una fruta cítrica al agua para darle más sabor. O un poquito de zumo de frutas sin azúcar añadida.
  • El ejemplo es la clave del éxito, es más probable que los niños beban agua cuando ven que sus padres y hermanos también beben agua.

Que no dar en los días con estreñimiento:

• • Los líquidos que contienen bastante azúcar o cafeína y las bebidas “enriquecidas con vitaminas” pueden empeorar el estreñimiento.
  • Bebidas deportivas o energéticas, no es una buena opción para los niños en ninguna condición.

Hábitos evacuatorios

La mejor forma de ayudar a nuestro niño con el estreñimiento es enseñarlo a usar el baño tan pronto como se sienta la necesidad de defecar, poco a poco según el avance en su desarrollo psicomotor. Los niños aprenden mejor con un horario diario regular para sentarse en el baño.

Luego de que su hijo se acostumbre a sentarse en el baño, podría relajar los músculos que retienen las heces. Mediante un horario diario para hacer esto, su hijo retendrá las heces con menor frecuencia.

Cuando un niño deja de retener las heces, el colon vuelve a un tamaño normal y disminuirá la inflamación posible en su colón. Existen muchas formas de educar éstos hábitos algunas de éstas son:

• Asegúrese de que su hijo se siente en el baño 1 a 2 veces cada día.
• Enséñele que las “heces van en el baño” vaciando pañales o ropa interior sucia en el baño.
• Intente hacer coincidir el momento para sentarse en el baño cuando usted crea que su hijo podría tener deposiciones.
• Antes del momento de sentarse en el baño, intente estimular el reflejo gastrocólico. Este reflejo natural ocurre después de comer o beber. Permite a los músculos del colon eliminar el contenido intestinal después de comer. Para estimular este reflejo, intente que su hijo:
  • Consuma un refrigerio o comida.
  • Beba una bebida tibia.
• Observe las señales de su hijo. Cuando observe señales de que podría tener deposiciones, llévelo al baño. Las señales pueden ser:
  • Cambio en la expresión facial.
  • Ir a una zona tranquila de la casa.
  • Esfuerzo de pujo.

Refuerzo positivo

El reforzar las conductas buenas, genera una mayor frecuencia de las mismas. La importancia radica que sea en el momento después de la conducta deseada para que pueda entender el porqué se le está dando ese premio.

• Comience por darle a su hijo un premio por el acto de sentarse en el baño, de 2-5 minutos.
  
• Cuando su hijo comience a tener deposiciones en el baño, comience a darle un premio por ésta situación y deja de dar premios por sólo sentarse.
  
• Los premios funcionan mejor cuando son pequeños y se entregan justo después de la conducta que usted desea.
• Con el tiempo, disminuya la frecuencia con la que entrega los premios.

¿Qué premios dar?

Los alimentos no deben ser un tipo de premio a elegir, ya que establecemos alimentos favoritos o alimentos buenos. A cambio, consideremos:

• Cantar, tocar una canción especial o su canción preferida.
• Abrazos, chocar los cinco y felicitaciones verbales.
• Hoja de adhesivos o estrellitas.
• Jugar un juego especial.
• Pasar tiempo haciendo una actividad de preferencia.
• Tickets (que podemos hacer nosotros mismos o disponibles en tiendas de suministros de oficinas), fichas de póquer u otros símbolos que su hijo puede guardar para canjear por premios más grandes (salida al cine o al parque.)

Con frecuencia, los niños con TEA tienen intereses especiales que los motivan a grandes cambios. Utilíce ésta información cuando planifique los premios. Si a su hijo le interesan los trenes, tenga adhesivos o calcomanías de trenes.

Si éstas medidas fracasan, se observa agresividad al usar el baño, irritabilidad o retención de heces acuda con algún experto: psicólogos infantiles, trabajadores sociales o analistas del comportamiento.

Uso de fármacos

Para administrar cualquier tipo de laxante natural, artificial o añadir fibra a la dieta de manera dosificada, DEBEMOS CONSULTAR CON NUESTRO MÉDICO.

Las dosificaciones según la edad y peso de nuestros hijos son muy importantes. Sumado a que los inicios abruptos de fibra y laxantes pueden afectar el microbioma intestinal. Existen tres tipos de laxantes:

• Osmóticos: Incorporan agua a las heces para mantenerla blandas, son los más seguros y se utilizan regularmente con niños. Generalmente se toman cada día y se pueden utilizar a largo plazo según lo indique el pediatra.
  • Polietilenglicol sin electrolitos.
  • Magnesio hidróxido (uso delicado en personas con problemas renales o cardíacos, ya que presentan efectos adversos con otros medicamentos).
    
  • Citrato de magnesio.
  • Lactulosa (se vende con estricta receta médica).
    
  • Plantago psyllium (fibra dietética)
  •  Sorbitol (se encuentra en las ciruelas de manera natural).
    
  • Enema de fosfato de sodio.
• Lubricantes: Engrasan las heces para que avancen más fácil a través del recto, el uso de éstos está indicado cuando se evidencian heces en la ampolla rectal.
  • Supositorios de glicerina.
  • Aceite mineral.
• Estimulantes: Ayudan a contraer los músculos intestinales y mover la heces a través del intestino, son utilizados de acuerdo a la ocasión en dosis estrictas según el pediatra.
  • Senna.
  • Bisacodilo.

Todo medicamento debe darse según las instrucciones y la receta de su médico. Ya que el abuso y sobredosis de los laxantes puede ocasionar dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatos y meteorismo. También puede causar oclusión intestinalcuando se usa sin diluir adecuadamente en agua en el caso de alguno medicamentos.

Referencias Bibliográficas

• Chaidez, V.; Hansen, R.; Hertz, I. (2014). Gastrointestinal problems in children with autism, developmental delays or typical development. Journal of autism and developmental disorders, 44(5), 1117–1127.
• Dreher M. (2018). Whole Fruits and Fruit Fiber Emerging Health Effects. Nutrients, 10(12), 1833.
• Holingue, C.; Newill, C.; Lee, L.; Pasricha, P.; Daniele, M. (2018). Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: A review of the literature on ascertainment and prevalence. Autism research : official journal of the International Society for Autism Research, 11(1), 24–36.
• Kang, D.; Adams, J.; Gregory, A.; Borody, T.; Chittick, L.; et al. (2017). Microbiota Transfer Therapy alters gut ecosystem and improves gastrointestinal and autism symptoms: an open-label study. Microbiome, 5(1), 10.
• Lefter, R.; Ciobica, A.; Timofte, D.; Stanciu, C.; Trifan, A. (2019). A Descriptive Review on the Prevalence of Gastrointestinal Disturbances and Their Multiple Associations in Autism Spectrum Disorder. Medicina (Kaunas, Lithuania), 56(1), 11. https://doi.org/10.3390/medicina56010011
• No authors listed. (2017). Constipation in children and young people: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence (UK).
• Sanctuary, M.; Kain, J.; Chen, S.; Kalanetra, K.; Lemay, D.; et al. (2019). Pilot study of probiotic/colostrum supplementation on gut function in children with autism and gastrointestinal symptoms. PloS one, 14(1).
• Schieve, L.; Gonzalez, V.; Boulet, S.; Visser, S.; Rice, C.; et al. (2012). Concurrent medical conditions and health care use and needs among children with learning and behavioral developmental disabilities, National Health Interview Survey, 2006-2010. Research in developmental disabilities, 33(2), 467–476.
• Wasilewska, J.; & Klukowski, M. (2015). Gastrointestinal symptoms and autism spectrum disorder: links and risks – a possible new overlap syndrome. Pediatric health, medicine and therapeutics, 6, 153–166.