Diabetes Gestacional, importancia del diagnóstico precoz para el desarrollo de un embarazo seguro

Diabetes gestacionañ

La diabetes gestacional es considerada como la enfermedad endocrinológica que más se manifiesta en los embarazos.

Debido a lo anterior, es importante reconocer esta enfermedad, debido a que al menos un 4% de todas las embarazadas la padecerán, cifra que en algunos países alcanza un 14%.

Del total de casos diagnosticados se menciona que un 10% ya tenía diagnóstico previo al embarazo, 90% se diagnosticarán durante el embarazo y de estas, un 65% podrían progresar a Diabetes Mellitus tipo II.

Para España según la SEGO aún no se dispone de cifras concretas sobre la frecuencia de aparición de esta enfermedad en las gestantes, por lo que diagnosticar, controlar y tratar la diabetes gestacional asegura el desarrollo de un embarazo sano evitando las fatales consecuencias.

¿Qué es la Diabetes gestacional?

Se define como una intolerancia a la glucosa la cual se diagnostica por primera vez durante la gestación, con diversos grados de severidad.

Se considera que es un estado transitorio, debido al efecto de algunas hormonas propias del embarazo que actúan bloqueando la correcta función de la insulina, por lo que al terminar la gestación esta enfermedad remite.

¿Qué pasa con las pacientes que ya tienen diabetes previo al embarazo?

Debido a que un 10% de las pacientes pueden ya tener un proceso de intolerancia a los carbohidratos, se hizo necesario una clasificación, que permitiera reconocer el riesgo basal de estas pacientes ante un embarazo permitiendo además orientar mejor el tratamiento y control de las mismas.

Para ello se utiliza  la clasificación de Priscilla White, la cual fuera promulgada por la Dra. Priscilla White en 1974, con ligeras variantes actualmente se utiliza así:

Clase

Características de la Paciente

A

A1 Diagnosticada a cualquier edad y controlada sólo con dieta.

A2 Diagnosticada a cualquier edad y controlada con insulina.

B

Diagnosticada en mayores de 20 años, pero con una duración de 10-19 años.

No tiene terapia con insulina

C

Diagnosticada entre los 10 y 19 años, con duración de 10 a 19 años.

D

Diagnosticada en menores de 10 años, teniendo una duración de más de 20 años.

Algunas pueden presentar daño en retina.

F

Diagnosticada a cualquier edad pero presenta daño renal.

R

Diagnosticada a cualquier edad y actualmente con daño en retina ya avanzado

F-R

Diagnosticada a cualquier edad, presentando actualmente daño renal más daño en retina, ambos severos

H

Diagnosticada a cualquier edad y presentan además enfermedad cardíaca

T

Diagnosticada a cualquier edad pero que presenta trasplante renal.

En consecuencia, cuantos más años tenga la mujer con diabetes, su futuro feto puede verse altamente afectado por los altos niveles de glucosa circulantes.

Otros datos importantes

La diabetes gestacional tiene una ocurrencia variable, esto significa que depende de factores como la ascendencia racial de la mujer embarazada, de su complexión física e incluso de su país de residencia; en ese sentido, por ejemplo, se ha descrito mayor predisposición a padecer esta enfermedad en las mujeres de raza negra.

Como resultado del aumento de pacientes con pesos que se catalogan como sobrepeso y obesidad, los casos de diabetes en el embarazo también han aumentado, llegando incluso a superar este factor al de la ascendencia racial en países como Estados Unidos.

Finalmente otro aspecto a considerar en la aparición de esta enfermedad es la alta tasa de obesidad infantil así como el aumento de la resistencia de la insulina en esta población, lo que llevaría a todas las niñas a tener una probabilidad mayor de padecer diabetes en el embarazo y terminar siendo diabéticas de por vida.

¿A qué se debe la aparición de Diabetes gestacional?

 Para comprender este intricado proceso debemos definir previamente dos términos importantes:

  1. La insulina, que es la hormona encargada de realizar el adecuado transporte de los carbohidratos a los sitios de mayor demanda en el cuerpo.
  2. Los trimestres del embarazo, que para un estudio más específico, se dividen en 3 trimestres, lo cual permite determinar citos hitos dentro del mismo los cuales son característicos y suelen ser comúnes en momento y aparición en todas las embarazadas, como el aumento o disminución de hormonas.

Teniendo claros los dos conceptos anteriores, podemos conocer los pasos que desencadenan la aparición de diabetes gestacional en dos periodos:

Primer periodo o de Hipoglicemia (Bajos niveles de glucosa)

  1. En el primer trimestre del embarazo el aumento de los estrógenos y progesterona provocan un aumento de las células productoras de insulina en el páncreas.
  2. Con la estimulación de las células del páncreas se libera más insulina al torrente sanguíneo
  3. Se reducen los niveles de glucosa libre, por el efecto de la insulina
  4. La paciente sana puede presentar hipoglicemias.
  5. La paciente diabética pudiera encontrarse aparentemente “Sana” puesto que sus glucometrías han descendido.
  6. La madre compensará esto con mayor consumo de alimentos.

Segundo periodo o de Hiperglicemias (Altos niveles de glucosa)

  1. Del primer al segundo trimestre se evidencia una clara resistencia a la insulina.
  2. La madre genera mayores depósitos de grasa, a manera de reserva para el desarrollo fetal que es más marcado en el segundo trimestre.
  3. La resistencia a la insulina pre existente y los mayores depósitos de grasa intensifican la resistencia contra la función de la insulina
  4. A la semana 26 de gestación, siendo esta ya parte del segundo trimestre, la placenta libera las llamadas hormonas contrarinsulínicas siendo estas: Hormona del crecimiento, lactógeno placentario, Prolactina, progesterona y cortisol
  5. En conjunto todo esto hace que se eleven los niveles de glucosa en la sangre, con riesgos potencialmente fatales no solo para las madres sino también para los fetos.

Porque es importante mencionar lo anterior pues es en este momento entre las 26-32 semanas de embarazo, donde es ideal realizar las pruebas de detección temprana para diabetes.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional?

  • Gestante añosa (Mayor a 35 años)
  • Antecedentes familiares.
  • Antecedente de peso fetal previo mayor a 4,000grs.
  • Diabetes gestacional en embarazo previo.
  • Sobre peso y Obesidad.
  • La raza, principalmente latino americanos y de raza negra.
  • Pacientes con aborto recurrente.
  • Paciente tratada por Síndrome metabólico
  • Antecedente de Ovario poliquístico.
  • Mamá o hermana con Diabetes
  • Embarazo previo con malformaciones

¿Cómo se diagnostica una diabetes gestacional?

Primeramente partiremos de lo más básico y sencillo hasta los estudios que requieren procesos más minuciosos.

  1. Glucometrías:

Este método es altamente efectivo en la detección precoz, debido principalmente al fácil acceso a un glucómetro y a su interpretación.

De haber hecho uso de este método debemos conocer los valores óptimos tanto para las pacientes con Diabetes pre gestacional y Gestacional

  • En Ayunas: <125 mg/dL
  • Antes del almuerzo y de la cena: Entre 70-119mg/dL
  • Una hora luego de comer: Entre 100-140 mg/dL

Esto se interpreta así, si todos los valores están normales indica que no existe diabetes gestacional o bien que la paciente ha llevado un control adecuado.

SI el resultado alterado es el realizado después de las comidas y los otro dos están normales, podemos decir que se encuentra la embarazada con una intolerancia a los carbohidratos, por lo que ameritará evaluación por nutrición y generar cambios en el estilo de vida.

Si en unglucómetro al azar se obtiene un valor arriba de 200mg/dL, en cualquier trimestre y sin diagnóstico previo, podemos decir que la paciente tiene Diabetes hasta demostrar lo contrario con alguna de las pruebas siguientes.

  1. Hemoglobina Glicosilada:

Esta prueba valora los niveles de azúcar a los cuales ha estado sometido un eritrocito a su paso por el torrente sanguíneo.

Cuanto más elevado esté el porcentaje de hemoglobina glicosilada, mayor es el riesgo de anomalías fetales, abortos, preeclampsia y riesgo de progresar a diabetes mellitus 2.

El valor óptimo es 6.5% o inferior, si este sobre pasa 8 existe un riesgo elevado de defectos del tubo neural y paladar hendido entre otras malformaciones.

Esta prueba es complementaria para la primera o bien como prueba con valor pronóstico en el tratamiento y seguimiento de la paciente embarazada.

Por cada 1% que se eleve este parámetro se incrementa alrededor de un 37% el riesgo de parto pretérmino.

  1. Prueba de O´Sullivan:

En esta prueba se hace uso de una carga de glucosa de 50 gramos, y se realizan 4 glucómetros en base al tiempo desde que se ingiere dicha carga.

Los valores normales son:

  • Hora 0: menor a 105mg/dL
  • Primera hora: menor a 190 mg/dL
  • Segunda hora: menor a 165 mg/dL
  • Tercera hora: menor a 145 mg/dL

Esta prueba se interpreta así, si dos o más valores se encuentran igual o mayores a los presentados se confirma el diagnóstico de Diabetes gestacional. 

  1. Prueba de Tolerancia Oral:

Similar al anterior, se realiza una toma de una carga de glucosa de 75 gramos, evaluando los glucómetros en ayunas, a la hora y a las 2 horas de la ingesta.

  • En Ayunas: menor a 125mg/dL
  • Primera hora: menor a 165mg/dL
  • Segunda hora: menor a 140mg/dL

En esta prueba con un valor alterado se brinda diagnóstico, sobre todo si luego de 2 horas el valor mostrado en el glucómetro sobrepasa los 140mg/dL.

¿Cuáles son los efectos de la diabetes gestacional en la madre?

El simple hecho de diagnosticar a una paciente embarazada con diabetes, la cataloga como un embarazo de alto riesgo.

Puesto que estas pacientes presentarán un aumento en la ganancia de peso muy por encima de lo considerado normal (12 kg al final de embarazo), requieren un manejo multidisciplinario, donde participen: ginecólogos, obstetras, nutricionistas e incluso instructores físicos.

Las complicaciones obstétricas más frecuentes son:

  • Polihidramnios en un 5-30%.
  • Hipertensión inducida por el embarazo, de un 15-30%
  • Infecciones, principalmente por cándida hasta un 60%
  • Trabajo de Parto pre-término, alrededor de un 30%
  • Aborto relacionado con el aumento de Hemoglobina glicosilada

¿Cuáles son los efectos de la diabetes gestacional al feto?

Como se ha mencionado en los apartados previos, cuanto peor controlados estén los niveles de glucosa en sangre y mientras más se eleve la hemoglobina glicosilada es peor el pronóstico fetal.

Los efectos en el feto se resumen así: Diabetes gestacional

  • Cardiopatías.
  • Daño cerebral.
  • Abortos
  • Macrosomía.
  • Restricción del crecimiento Intrauterino.
  • Síndrome de distrés respiratorio.

¿Cómo se realiza el control pre concepcional y concepcional?

Frente a una paciente con deseo de embarazo y con diagnóstico de diabetes pre gestacional, se deberán cumplir los siguientes requisitos:

  • Debe tener el peso ideal o cercano al mismo
  • Demostrar un valor de hemoglobina glicosilada cercano a 6.5%
  • No presentar proteínas en orina
  • Omitir los medicamentos tales como glimepirida y glibenclamida
  • Debe tener en casa un glucómetro.
  • No presentar daño renal severo
  • No presentar daño en retina
  • Glucosa previo a las comidas: entre 70-95mg/dL
  • Glucosa una hora luego de comidas: menor a 140mg/dL
  • Ausencia de cetonas en orina
  • Ausencia de hipoglicemias

Si la paciente nunca ha tenido diabetes y se le diagnostica durante su embarazo se recomienda:

  • La dieta, se recomendará dividir los alimentos 5-6 comidas/día.
  • Se deberá asegurar un aporte de 50% de carbohidratos, 20% de proteínas y 30% de grasas.
  • Hacer ejercicio mejora el efecto de la insulina y disminuye la glucosa en sangre.
  • Tratamiento con insulina según trimestre.
  • Control en casa con glucómetro.
  • Control de cetonas en orina
  • Visitar a un oftalmólogo, cardiólogo o nefrólogo si existiera la necesidad por valores alterados.
  • Realizar un ultrasonido temprano (Menos de 12 semanas)
  • Consultas con el Gineco-obstetra cada 2 a 3 semanas hasta la semana 34 y luego cada 1-2 semanas.
  • Control de bienestar fetal
  • Evitar la infección urinaria

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes gestacional?

La mejor alternativa para el tratamiento de estos casos es la insulina, la cual se deberá calcular en unidades internacionales en base al trimestre de gestación y al peso en kilogramos, así:

  • Primer trimestre: 0.7 UI x Kg.
  • Segundo Trimestre: 0.8 UI x kg
  • Tercer Trimestre: 0.9 UI x kg

En las pacientes que solo muestran intolerancia a los carbohidratos, se han mostrado resultados favorables con el uso de metformina asociado a cambios en el estilo de vida, pero deberá ser verificado por un médico.

¿Cuál es la mejor vía de resolución del embarazo?

No existe un consenso en este punto, deberán individualizarse los casos.

Por lo tanto las características de la pelvis materna, los posibles efectos que la diabetes haya provocado a la madre o al feto así como la pericia del médico determinarán la mejor vía para el parto.

Aunque por la alta incidencia de macrosomía fetal y el daño en retina a nivel materno la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) aconseja realizar resolución vía cesárea.

¿Qué hacer para prevenir la diabetes gestacional?

Quizás uno de los puntos más importantes a tratar, esto debido a que mientras mejor se prepare el paciente, previo a su parto mejor es el pronóstico del binomio madre/hijo.

Se recomienda:

  • Mantener un peso adecuado.
  • Realizar ejercicio de manera regular.
  • Evitar el alto consumo de frituras y bebidas azucaradas.
  • Mantener un adecuado seguimiento médico.
  • Valorar la presencia de cetonas y glucosa en orina.
  • Reconocer factores hereditarios en el primer grado de consanguinidad.
  • Evitar el consumo de alcohol y tabaco.

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