Soluciones para un diagnóstico clínico oportuno

covid-19 ferritina

La ferritina es una proteína intracelular hueca compuesta cuya función es almacenar, transportar y liberar de forma controlada el hierro. La ferritina se secreta hacia el plasma en pequeñas cantidades de manera controlada. La concentración plasmática (o en suero) está relacionada positivamente con la magnitud del hierro corporal, en ausencia de inflamación.

Los niveles de ferritina sérica son un marcador de morbi-mortalidad en el COVID-19, siendo el hierro fundamental para las funciones inmunológicas.

El hierro, es un elemento esencial íntimamente relacionado con el sustento de la vida, por lo tanto juega un papel muy impotante en relación con la mortalidad en el COVID-19.

Su carencia está determinada y asociada con un aumento de las posibilidades de contraer y fallecer por este virus, por carencia de una respuesta al virus, pero los altos niveles de ferritina es reflejo tanto del depósito de hierro intracelular como de la tormenta inflamatoria, la cual es un índice de mortalidad en especial en pacientes >60 años, un equilibrio de éstos niveles marca la pauta, para un menor riesgo ante el COVID-19.

Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere como parte del protocolo para el diagnóstico determinar los niveles de ferritina para así realizar un diagnóstico precoz completo en  ésta situación de pandemia por COVID-19. El nombre de COVID-19, se origina del acrónimo de coronavirus disease 2019 (enfermedad por coronavirus 2019, en español).

Pruebas relacionadas

Podemos identificar a la población más vulnerable mediante ciertas pruebas rápidas. Cuando realizamos la prueba rápida en sangre, la prueba rápida en saliva o prueba rápida nasofaríngea para detectar el posible paciente con COVID-19, y si el resultado nos indica positividad, o en su defecto los síntomas del paciente son innegablemente sugestivos; posterior a las primeras pruebas se solicita proteína C reactiva, el dímero-D, procalcitonina, IL-6 y radiografía posteroanterior de tórax.

La ferritina es un marcador biológico no específico de inflamación o infección, por lo que los niveles son altos en las personas con una infección severa como ocurre en Neumonías por SARS-Cov-2. La hiperferritinemia es interpretado como indicador de un estado complicado de la enfermedad, que conlleva a un estado de caos en la homeóstasis como lo es la Tormenta de citocinas o una Coagulación Intravascular diseminada.

Otras pruebas como hematología completa, fibrinógeno, procalcitonina, IL-6, gases arteriales, PT, PTT, TGO y TGP, urea, creatinina y glucemia, Bilirrubina total y fraccionada; son solicitadas para evaluar el estado de los órganos vitales del paciente y evitar el desgaste orgánico que se sufre por el SARS-Cov-2.

Valores normales

Las concentraciones normales de ferritina dependen de la edad y el sexo, son elevadas al nacer, y van aumentando durante los dos primeros meses de vida, para luego disminuir durante el primer año. Luego del año de edad, las concentraciones empiezan a aumentar de nuevo y siguen haciéndolo hasta la edad adulta.

Al contrario de la hemoglobina (uno de los componentes de la sangre), el contenido corporal de ferritina no se ve afectado por la altitud por encima del nivel del mar a la que vive la persona ni por el tabaquismo.

  • Hombres: 30 – 300 µg/L
  • Mujeres: 30 – 150 µg/L

Debido a que la ferritina es una proteína de fase aguda positiva (como lo es la proteína C reactiva) cuya concentración aumenta durante la inflamación, en tales circunstancias ya no refleja las reservas de hierro que podamos tener, ésto dificulta un poco el ánalisis para evaluar deficiencias en anemias. De igual manera durante el embarazo por la condición fisiológica de la madre, no es de utilidad como marcador en anemia, más si es de utilidad como reactante de fase aguda. Por lo que en las condiciones de una infección por SARS-Cov-2 obtenemos un marcador biológico cuantificable de gran utilidad para vigilar el status del paciente.

Relación clínica
  • Los niveles de ferritina elevados generalmente se deben a causas tales como:
    • Inflamación aguda o crónica.
    • Consumo crónico de alcohol.
    • Enfermedad hepática.
    • Insuficiencia renal.
    • Síndrome metabólico.

Excluir estas causas clínicamente o con las pruebas iniciales, tales como:

  • Hematología completa.
  • Pruebas funcionales del  hígado: Transaminasas hepáticas, Bilirrubina total y fraccionada.
  • Pruebas funcionales renales.
  • Marcadores inflamatorios: PCR y VSG.
  • Transferrina.

Tormenta de citocinas y la ferritina

La ferritina es un mediador clave de la desrregulación inmunológica, a través de efectos inmunosupresores y proinflamatorios directos, lo que contribuye a la tormenta de citocinas. La hiperferritinemia se asocia con incremento de mortalidad y disfunción orgánica múltiple en pacientes críticamente enfermos, por lo que los síndromes hiperferritinémicos deben de ser conocidos y manejados por el médico intensivista.

Se ha informado que los desenlaces mortales de COVID-19 que van acompañados de hiperferritinemia, también generan el síndrome de tormenta de citocinas por lo que su gravedad depende también de éste factor.

Muchas personas con diabetes exhiben niveles elevados de ferritina sérica, y se sabe que enfrentan una mayor probabilidad de experimentar complicaciones graves por COVID-19.

La detección precoz del estado de hiperinflamación a través de la monitorización de citoquinas puede favorecer el abordaje precoz en los pacientes con COVID-19 que van a evolucionar de forma no favorable, por lo que se solicitan los marcadores inflamatorios de mayor utilidad:

citocinas ferritina
El protocolo tiene el tratamiento para evitar la tormenta de citocinas pro-inflamatorias.

El término Tormenta de Citocinas, lo podemos describir con algunos de sus efectos, que incluyen el ataque de las células inmunes a los pulmones, el estado de hipercoagulación de la sangre y el fallo de diferentes órganos de nuestro cuerpo.

Motivo por el cual se debe monitorizar diariamente parámetros hematológicos, de coagulación, renales, inmunológicos y hepáticos. También se observa en los casos más graves un aumento en sangre de los niveles de algunas proteínas, especialmente ferritina, proteína C reactiva e IL-6.

Una tormenta que puede disminuir

Hay medicamentos que reducen de forma general la actividad del sistema inmune, por ejemplo, los anti-inflamatorios como los esteroides, que actúan sobre los leucocitos.

Pero éstas medidas son poco selectivas, y reducir de forma general nuestras defensas puede hacer que el virus o alguna bacteria secundaria pueda cobrar fuerza para emporar nuestro cuadro de salud.

Una estrategia más eficaz es ser más selectivo e ir directamente por las citoquinas que causan esta tormenta de problemas como lo son IL-1, IL-6 y TNF-α, entre otras. Existen tratamientos que modifican o anulan la actividad de esas citoquinas y que son fundamentales para el establecimiento y desarrollo de la tormenta de citoquinas, pero que mantienen en gran medida al resto de las defensas operativas.

A pesar de que muchos de estos tratamientos todavía están en fase de experimentación, en ésta enfermedad emergente las investigaciones, ensayos clínicos y medicina basada en la evidencia y evolución de los pacientes. Y los resultados ya se éstan observando con una disminución de la mortalidad y estancia hospitalaria.

Los niveles de IL-6, son el índice GOLD STANDAR para la pauta terapeútica con el uso de anticuerpos monoclonales para disminuir la tormenta inflamatoria, como lo es el tocilizumab, el cual se administra bajo estricta vigilancia médica durante la estadía hospitalaria y en UCI.

Ésto redujo tanto la mortalidad (hasta un 8%) como el tiempo hasta el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y aumentó el número de días sin soporte de órganos, ésto se basa en la evidencia colectiva de ensayos clínicos que han informado resultados hasta la fecha.

La tormenta de citoquinas no es un concepto nuevo en Inmunología, y ésta se producen en otras infecciones, en enfermedades autoinmunes (donde el cuerpo actúa en contra de sus propios tejidos).

Con un simple test diagnóstico podemos predecir la gravedad para cada paciente de la enfermedad, evaluar el pronóstico de las complicaciones, y ésta se relaciona con la cantidad de anticuerpos y la ferritina como marcador inflamatorio.

Referencias Bibliográficas

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